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2009/1/8 - 【經濟日報╱記者邱金蘭】老劉(化名)在86年5月投保終身壽險,附加終身醫療日額保險附約及實支實付型醫療保險附約,90年11月到中醫診所就診, ...
【經濟日報╱記者 邱金蘭】

老劉(化名)在86年5月投保終身壽險,附加終身醫療日額保險附約及實支實付型醫療保險附約,90年11月到中醫診所就診,經醫師針灸造成氣胸,住院接受胸管插入術。

保險公司已給付終身醫療日額保險的理賠金,但老劉再提出檔案申請實支實付型醫療理賠時,因沒有檢附收據正本,只提供蓋上「與正本相符」章的收據影本,保險公司決定不理賠。

保險公司表示,依規定,申請實支實付型醫療保險金時,應檢附正本,保單條款有清楚載明。由於老劉申請理賠時未能提出醫療收據正本,實在難以理賠。

但老劉認為,他所提供的收據已經蓋上「與正本相符」章,就表示與收據正本相同,為何不能當作正本申請理賠?老劉於是向保險事業發展中心提出申訴。

保發中心調處結果認為,保險公司基於補償性原則,實支實付型醫療保險要求檢附收據正本,老劉雖在要保書上簽名,但購買保險時通常只注意費率,未體會收據正本的重要性,在事故後才察覺應以收據正本請領保險金,才會以蓋有「與正本相符」章的醫療費用收據影本申領。

雖然保險公司的主張有道理,但因保險市場實務上對無法以收據正本申領實支實付型醫療保險金者,多提供可轉換為日額型給付。

老劉的情況,如果沒有明確的證據證明他重覆投保實支實付型保單,意圖不當得利,保發中心建議保險公司可考慮以保險費率,換算成日額型給付。

由於實支實型醫療險給付紛爭相當多,95年9月1日主管機關已明文規定,保險公司必須在要保書上詢問保戶,是否已投保其他實支實付型醫療險,如果有填,保險公司仍承保,發生理賠時,即便是影本收據,保險公司也應理賠。

如果保戶己有投保卻未在要保書中告知,萬一發生理賠時,一定要提供收據正本。

實支實付型是損害填補原則,如果有更多需要可提高保額,或選擇日額型醫療險。總之,最好避免重複投保兩家實支實付型醫療險,以免產生像老劉一樣的紛爭。

【2009/01/08 經濟日報】


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